原创 王潇颖 崔丽梅 保健时报
80岁的随奶奶因为最近血糖波动特别大前来医院就诊。随奶奶是一名有着20多年糖尿病病史的老糖友，平时饮食规律，经过胰岛素及口服降糖药物联合治疗，血糖基本能达到控制标准。但是最近她的血糖却跟坐过山车似的，不但有很高的时候，还经常出现低血糖，另外还有心悸、手抖、出汗、饥饿感等不适症状。
随奶奶入院后，医生经过详细的诊治，发现她存在高滴度的胰岛素自身抗体（IAA）、高胰岛素血症且C肽水平偏低、C肽胰岛素分离现象。看到她的化验结果及胰岛素治疗措施，不免让我们想到了外源性胰岛素抗体综合征（EIAS）。
血糖波动大或是EIAS
EIAS指接受外源性胰岛素或胰岛素类似物治疗的2型糖尿病患者体内出现高滴度的胰岛素自身抗体，并表现为严重的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，引起明显血糖波动的一种临床综合征。
胰岛素自身抗体的形成是高胰岛素、低血糖症的重要原因之一，其首次发现是在未使用胰岛素的患者中，称为胰岛素自身免疫综合征（IAS）。也称为“平田病”，是一种较为罕见的疾病，最早由日本学者在1970年报道。
该病在亚洲人群中比较常见，在日本，IAS是胰岛素瘤和胰腺外肿瘤病变之后低血糖的第三大原因。其主要特征是患者体内存在高浓度的免疫活性胰岛素和高效价的胰岛素自身抗体，这些自身抗体与内源性胰岛素结合，导致胰岛素功能受阻。这种病症是导致低血糖的常见原因之一，以自发性低血糖、无外源性胰岛素、高水平的血清胰岛素以及与人胰岛素结合的高滴度抗体为特征。有研究比较了IAS和EIAS的临床特征，发现除了血糖水平存在差异外，两综合征在人口统计学特征、胰岛素和C肽水平、自发缓解率、治疗策略和预后方面并没有显著差异。
测量胰岛素与C肽值可诊断EIAS
胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不佳时，就需考虑存在EIAS的可能性。但临床上该综合征不容易被大家认识，血糖波动大时如果采取增加胰岛素剂量以期控制血糖，结果往往适得其反。临床上，经常见到使用了外源性胰岛素及类似物产生的胰岛素自身抗体水平升高，大多数患者并没有临床意义，但仍要对不同患者进行认真分析，避免漏掉EIAS的诊断，从而影响患者的有效治疗和生活质量以及发生低血糖的风险。
EIAS的临床表现包括：自发性低血糖、严重高血糖或高血糖与低血糖交替出现的情况。患者血清中的胰岛素水平通常会明显升高，但与C肽水平不匹配，胰岛素自身抗体检测呈阳性。
EIAS的诊断需要考虑以下几个关键点：第一，患者有外源性胰岛素的使用史。第二，患者出现自发性低血糖或高血糖，或两者交替出现。第三，血清胰岛素水平升高，但与C肽水平不匹配。第四，胰岛素自身抗体检测结果为阳性。
此外，通过测量胰岛素与C肽的比值也可以帮助诊断EIAS，例如，当空腹胰岛素/C肽比值大于8.6，或餐后2小时胰岛素/C肽比值大于17.8时，提示可能存在EIAS。
停用诱发症状的外源性胰岛素是首要治疗措施
目前，EIAS的治疗主要包括：消除诱因、使用免疫抑制剂、使用糖皮质激素、采用血浆置换等方面。对于EIAS患者，停用诱发症状的外源性胰岛素是首要的治疗措施。在一些情况下，可以更换为不同类型的胰岛素或换用其他降糖药物。停用外源性胰岛素后，患者可以换用口服降糖药物，如α-糖苷酶抑制剂、二肽激肽酶-4抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂等，这些药物有助于控制血糖且不增加低血糖风险。
饮食调整也很重要，主要包括调整饮食习惯，采取少食多餐、低碳水化合物、高纤维高蛋白饮食，这些均有助于血糖控制。对于低血糖难以纠正的患者，可能需要使用糖皮质激素、利妥昔单抗等免疫疗法或血浆置换。在治疗过程中，需要密切监测患者的血糖水平、血清胰岛素和C肽水平，以及胰岛素自身抗体的状态，并根据情况调整治疗方案。
EIAS通常具有自限性，预后良好。通过上述治疗措施，大多数患者的低血糖症状可以在几个月内得到缓解，胰岛素自身抗体通常在1年内转阴。
既往认为，外源性胰岛素及类似物产生的胰岛素自身抗体很少具有临床意义。但近年来随着糖尿病发病率及胰岛素使用率的升高，越来越多患者因外源性胰岛素产生的胰岛素自身抗体引起了严重的临床危害，而此病明确的检测方法及治疗手段有限，造成许多患者漏诊，严重影响接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制及生存质量。值得注意的是，EIAS与IAS在临床表现上有所不同，但两者在发病机制上可能存在一定的联系。尽管EIAS患者的低血糖症状可能更轻、发作频率更低，但仍需对长期使用胰岛素治疗的糖尿病患者进行严格的血糖监测和胰岛素水平及自身抗体的检测，以便及时发现并正确处理EIAS。
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作者 || 清华大学附属垂杨柳医院内分泌科 王潇颖 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员、清华大学附属垂杨柳医院内分泌科主任医师 崔丽梅